Humanitarian surgical care delivery: lessons for global surgical systems strengthening
Review Article

人道主义外科护理服务：加强全球外科系统的经验教训

Megan Naidoo1#, Priyanka Naidu1,2#, Mark G. Shrime3,4, Kathryn M. Chu1

1Centre for Global Surgery, Department of Global Health, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University, Cape Town, South Africa; 2Global Surgery, Operation Smile, Virginia, USA; 3Institute of Global Surgery, Royal College of Surgeons in Ireland, Dublin, Ireland; 4Department of Global Health and Social Medicine, Harvard Medical School, Boston, USA

Contributions: (I) Conception and design: M Naidoo, P Naidu, KM Chu; (II) Administrative support: None; (III) Provision of study materials or patients: None; (IV) Collection and assembly of data: M Naidoo, P Naidu; (V) Data analysis and interpretation: All authors; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

#These authors contributed equally to this work.

Correspondence to: Kathryn M. Chu. Centre for Global Surgery, Department of Global Health, Stellenbosch University, Francie Van Zijl Dr, Tygerberg Hospital, Cape Town 7505, South Africa. Email: kchu@sun.ac.za.

摘要：人道主义危机可能发生在武装冲突、自然灾害和流行病期间，并可能导致需要手术干预的受伤和被忽视的手术条件。本文介绍了人道主义医疗组织 (HMOs) 提供的手术交付，并研究了它们对加强全球手术系统所作出的贡献。本文以两个HMOs为例，即无国界医生组织 (MSF) 和红十字国际委员会 (ICRC)，用于说明这些概念。在人道主义手术实施期间，HMOs可以通过改善实验室和X光服务、急诊室、手术室和其他关键医院基础设施来加强当地医院的基础设施。与当地卫生部和众多国际参与者的合作对于提供有效、及时的外科护理至关重要。此外，有效的协作可以导致知识共享和创新的解决方案构建。HMOs一直致力于通过制定护理协议和最低标准来提高资源受限环境中的护理质量，例如对清洁水、无菌器械的需求和血液制品的可用性。HMOs还在培训当地劳动力的关键手术和麻醉技能方面发挥了重要作用，并为国际工作人员提供了培训课程，以弥补人道主义手术需求方面的差距。另一方面，HMOs可能会无意中与当地人力资源招聘竞争，从而有损于当地外科卫生系统的加强。此外，在人道主义外科手术中缺乏常规和系统的数据收集和研究。该领域的研究可用于确定人道主义危机期间外科疾病的负担，改进项目规划，并有助于收集全球外科指标。HMOs应该只是一种临时措施，他们提供的手术护理不应取代可持续的国家和地方手术解决方案。然而， 在当地卫生系统在危机期间不堪重负时，HMOs可以提供必要的护理，并通过改善医院基础设施、制定协议和最低护理标准以及培训当地劳动力来加强当地外科系统。

关键词：全球手术；人道主义；外科护理；加强卫生系统

Received: 30 July 2020; Accepted: 15 August 2020; Published: 25 September 2020.

doi: 10.21037/jphe-20-79

简介

2019年，全球有1.67 亿人需要人道主义援助[1]。人道主义环境遍布全球，通常源于武装冲突、自然灾害和流行病。这些危机可能是严重的，也可能是长期的，给本已脆弱的国家和卫生系统带来额外的负担 [1]。生活在这些环境中的人群容易出现更多的医疗保健需求，包括需要外科手术的情况。武装冲突可能导致枪伤和刀伤、地雷和炸弹造成的创伤性伤害；自然灾害期间掉落的碎片和倒塌的基础设施可能导致骨折、挤压和脱手套伤害；传染病大流行期间，例如 COVID-19，可能导致忽视基线手术条件[2]。例如，由于 COVID-19 的大流行，全球估计有2800万例选择性手术将被推迟或取消 [3]。此外，人道主义危机可能导致水质和卫生条件差 [4,5]，增加手术感染性疾病的风险，例如伤寒引起的脓肿和肠穿孔。

许多中低收入国家 (LMIC) 的卫生系统脆弱且不发达。在人道主义危机期间，这些系统的脆弱性会加剧 [6,7]。在公共卫生系统不足的人道主义环境中，人道主义医疗组织 (HMOs) 为弱势群体提供医疗保健，包括外科手术。尽管HMOs和其他非政府组织 (NGOs) 都在中低收入国家提供手术护理，但HMOs通常专注于人道主义危机期间或之后的紧急手术需求。

许多HMOs提供人道主义外科护理，尽管他们的活动通常未在已发表的文献中描述。最近的一项研究至少引用了37个组织 [8]，但可能还有更多。提供人道主义外科护理并广泛发表有关其活动的两个大型HMOs是无国界医生组织(MSF) 和红十字国际委员会 (ICRC)。本文的重点将是描述HMO外科手术，特别是无国界医生组织和红十字国际委员会，并考察它们对加强全球外科系统的贡献。

组织良好的外科系统，提供高质量的外科手术

HMOs认识到需要组织良好的手术系统，因为他们需要在基线卫生系统已被破坏或从未存在的环境中快速提供手术护理。因此，HMOs必须能够提供或构建外科手术所需的所有组件，包括基础设施、设备、药物和消耗品。

在发生人道主义灾难后，如发生如此大的地震，可能会有大量受伤人员需要立即进行手术治疗。因此，无国界医师组织有预先包装好的手术工具，其中包括手术护理所需的所有材料：手术器械、基本药物、数据收集和分类工具，以及其他基本材料 [11]。这些装备可在接到通知数小时或数天内部署[12,13]。

此外，HMOs可以建设基础设施，并在需要时提供清洁水供应和其他外科手术所需的医院服务。例如，当许多现有医院在2010年海地地震后被摧毁时，无国界医生组织建立了自己的野战医院，其中包括手术室、重症监护室和实验室 [14]。

HMOs建立的基础设施可以促进国内可持续的手术能力。在刚果东部旷日持久的武装冲突中，无国界医生与当地政府地区医院马西西医院合作，提供手术治疗超过10年[15]。根据无国界医生组织内部报告，在这次合作期间，无国界医生组织改善了医院基础设施的多个方面，例如急诊科、手术室和实验室。

外科手术需要卫生系统的多个组成部分才能正常运作。HMOs认识到这一重要方面并为此做出贡献，从而支持加强当地卫生系统。

本地关系的重要性

在该地区有过工作经历的HMOs拥有当地的政治、地理和健康知识，并且能够保持预先部署的资源，从而能够快速设置服务和有效的手术交付[13,16]。

具体而言，在大规模人道主义危机之前，在国内工作的HMOs具有与当地利益相关者建立关系的优势，例如卫生部 (MoH) 和当地外科组织，这些关系对于快速外科交付至关重要。例如，无国界医生组织自1991年以来一直在海地工作，远在2010年海地发生大地震之前[17]。为应对2010年的地震，由于与地方当局的现有关系，无国界医生组织能够在数小时和数天内提供紧急外科护理。无国界医生迅速确定了地点，构建一个新的医院，并且给当地工作人员提供药品、设备[14,16]。

如果不咨询当地利益相关者和对当地情况的了解，HMOs可能会通过其手术计划无意中削弱当地的手术系统 [18]。例如，HMOs在人道主义危机期间雇用当地外科医生，这可能与当地卫生系统的人力资源招聘直接竞争 [19,20]。HMOs必须认识到与当地利益相关者合作的必要性。

国际合作与协调

在重大人道主义灾难期间，许多类型的组织做出响应，包括HMOs、其他非政府组织和国际政府机构。所有利益相关者之间的协作和协调对于确保快速有效的手术交付至关重要。然而，组织之间的相互作用是复杂的，因为它们可能具有互补和竞争的利益。

在2010年海地地震期间，2,000多个机构提供了支持，其中600多个是卫生组织。相关人道主义外科专业知识方面缺乏协调和变化的行为者的短期涌入，导致某些领域出现重复服务，而在其他领域则缺乏服务 [16]。

在2004年12月东南亚发生海啸之后，联合国驻地、人道主义协调员以及人道主义事务协调厅带头将东南亚各国政府与国际非政府组织和其他利益攸关方联系起来，而机构间常设委员会(IASC) 实地集中协调。然而，对人道主义反应的评估揭示了在协调多个利益相关者方面的挑战[21]。具体而言，缺乏信息和资源共享、与当地参与者的整合以及国家和较小的国际非政府组织在IASC会议上的代表。此外，领导和分工不明确，人员流动率高。与横向协调相比，利益相关者更喜欢向捐助者或总部进行纵向报告 [21]。

然而，有效的协作可以导致知识共享和创新的解决方案构建。例如，建立一个由具有在人道主义紧急情况下提供外科护理经验的组织组成的“紧急外科联盟”(ESC) ，可以在灾难之前、期间和之后提供明确的领导和指导。ESC可以通过中央枢纽协调员工招聘、建立采购协议、设定优先级以及委派服务交付和数据收集 [16]。有效的协调与合作在人道主义和非人道主义环境中都很有价值，以确保全球外科系统的加强。

卫生人力资源

人道主义手术需要具有广泛技能的外科医生。LMICs严重缺乏外科医生 [22,23]，因此许多HMOs招募高收入国家 (HIC) 外科医生执行紧急任务。然而，随着HIC手术和麻醉培训变得更加专业化并依赖于高科技解决方案，例如腹腔镜和机器人手术，HIC手术培训与人道主义手术交付所需的技能之间存在不一致 [24-27]。相比之下，来自南非等中上收入国家的外科医生接受了与人道主义环境更相关的广泛外科培训，包括在资源有限的情况下广泛的妇产科、骨科和创伤经验，并且可能更适合在这些环境中工作 [28]。然而，在外科医生密度可能不足的本国也需要他们的技能[29]。因此，对HIC外科医生进行适当的培训以及对当地员工的支持和培训非常重要。

国际培训课程

人道主义手术培训课程是由几个HMOs和私人基金会提供，这有助于弥补HIC外科培训和人道主义手术需要之间的差距[30-32]。人道主义外科培训计划强调与当地环境和疾病负担相关的技能的重要性，目的是加强在这些环境中获得专业护理的机会。

当地能力建设

虽然HMOs的主要任务是为弱势群体提供医疗保健，但其中一些HMOs也包括当地能力建设——这是加强外科系统的一个关键组成部分。这些组织有时是不稳定国家的唯一医疗手段，并且经常与当地医疗保健组织和政府建立伙伴关系 [33]。在这些情况下，HMOs对当地劳动力进行了关键手术和麻醉技能的培训。一些举措是当地卫生部认可的正式培训计划，作为能力建设举措，而其他举措则不太正式，源于紧迫的服务提供需求。

从2006年到2008年，无国界医生组织在索马里冲突频发的古里埃尔市支持了一个外科手术项目。每隔几个月，包括外科医生在内的外籍员工就会在冲突升级期间被迫撤离。为维持服务的提供，无国界医生组织训练当地护士进行必要的紧急手术。即使在外籍人士缺勤期间，这些工作人员也继续提供外科护理。与外籍外科医生进行的手术相比，由当地非专科手术医生进行的手术并不涉及较高的围手术期死亡率，这表明外科干部较少的情况下也可能进行安全手术 [34]。

海地严重缺乏麻醉师。根据与卫生部的协议，无国界医生于1998年至2008年培训麻醉护士。培训结束后，79%的人留在海地担任麻醉护士。四分之一的培训毕业生甚至在飓风后的外科项目中为MSF工作，围手术期死亡率为 0.3%，死亡率与缺乏麻醉师监督之间没有关联 [35]。

HMOs通过与当地利益相关者的合作提供临床培训，在他们工作的国家加强创伤系统。无国界医生支持伊拉克的一家当地医院，通过为医院的护士和医生提供额外的创伤护理培训，以及为急救人员和护理人员提供紧急响应培训，来提升和提高大规模伤亡应对的效率[36]。在尼泊尔，红十字国际委员会与当地一所大学合作实施紧急创伤培训，增强了当地医生现有的创伤培训和知识[37]。

重要的是，HMOs与当地主要利益相关者之间的关系促进了人力资源能力建设，从而促进了可持续的解决方案。值得注意的是，无国界医生组织和红十字国际委员会对伊拉克和尼泊尔当地医疗服务提供者的培训在很大程度上依赖于与卫生部和医院的合作[36,37]。这些关系促进了知识的转移，并支持从HMOs向当地卫生系统提供服务的平稳过渡。

这些合作培训的例子建立了当地的能力和技能转移，满足了环境的需要。鉴于紧急情况下的时间和资源限制，人道主义危机期间的培训可能会受到限制，但由此产生的对当地外科医生的技能提升有助于加强可持续的全球外科系统，并可能减少未来对HMOs的依赖。

衡量和保持优质的人道主义外科护理

外科疾病的负担

量化被忽视的外科疾病的负担对于加强全球外科系统很重要。此类数据将展示弱势群体的医疗保健需求，从而支持人道主义环境中的项目规划。例如，在苏丹达尔富尔的一个境内流离失所者营地进行的实地调查表明，多达四分之一的人口患有未经治疗的外科疾病 [38]。HMOs必须贡献从他们的手术计划中获得的知识，以告知当地外科疾病的负担，特别是在人道主义危机的背景下，手术需求可能不同于和/或高于基线 [39]。虽然MSF在几项研究中报告了其手术量 [25,26,40]，许多HMO手术计划通常缺乏此类数据。

常规标准化监测和评估

在人道主义环境中保持护理质量对于加强外科手术系统至关重要。无国界医生组织报告了各种人道主义环境中的护理质量，在一项大型回顾性研究中表明手术死亡率较低 [41]。然而，HMOs需要以系统的方式报告手术结果，以评估长期护理质量。结果指标，如手术部位感染和其他术后发病率，以及过程指标，如使用手术安全检查表，应定期收集和报告[42,43]。鉴于人道主义环境的不稳定，常规数据收集对某些组织而言具有挑战性。尽管如此，需要为系统的数据收集建立一套核心指标。HMOs应该与全球外科学术组织合作，评估在这些资源有限的灾难环境中，哪些核心指标是可行的。

协议、框架和指南

监测指标有助于为常见程序、抗生素预防和术后疼痛管理的标准化协议提供信息。标准化的协议和手术安全检查表有助于维持护理质量，适用于人道主义和非人道主义但资源有限的环境[42,43]。红十字国际委员会制定了在资源有限环境中提供外科护理的指南，包括对分诊、轻伤、烧伤和麻醉的详细建议[44]。同样，无国界医生组织公布了优质人道主义外科护理的最低标准，其中包括安全设施、电力、清洁水、血库、消毒设备、麻醉后恢复室、特定药物和合格的外科手术医生[42]。

人道主义外科研究

人们越来越认识到HMOs会影响手术系统的强化和全球健康。例如，全球健康大学联盟年会的主题是“从创伤/灾难应对过渡到可持续外科护理”[45]。尽管人道主义环境不稳定，但仍应支持对人道主义外科护理的流行病学和质量的前瞻性研究。例如，人道主义手术结果研究 (H-SOS) 是一项拟议的为期14天的多中心研究，旨在评估临床结果并为资源有限和危机人道主义环境提供安全手术实践指南[46]。了解这些环境中的流行病学对于规划人道主义响应和开发能够满足人口需求的当地外科生态系统至关重要。H-SOS旨在解决这些知识差距，并有助于讨论如何在这些环境中使手术更安全 [46]。

结论

HMOs在急性、通常不稳定的人道主义环境中提供外科护理方面发挥着关键作用。然而，一些计划并不是可行的长期解决方案，人道主义的努力往往因HMOs和当地利益相关者之间缺乏协调而被削弱。此外，HMOs提供的服务是一项临时措施，不应取代国家和地方卫生系统，尤其是在外科护理方面。尽管如此，HMOs提供的外科护理为全球社区提供了外科强化方面的经验教训。HMOs具有独特的定位并拥有相关的专业知识，可以确保向弱势群体提供服务并为当地医疗保健提供者提供培训。卫生组织在加强外科系统方面发挥了关键作用，在可能的情况下，应继续加强现有的卫生系统和建设地方能力，同时在人道主义环境中提供护理。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Dominique Vervoort) for the series “Global Surgery” published in Journal of Public Health and Emergency. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form, available at: http://dx.doi.org/10.21037/jphe-20-79. The series “Global Surgery” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. Dr. KMC reports she is an unpaid Board Member of Médecins Sans Frontières-Southern Africa. Dr. MGS reports grants from Mercy Ships, outside the submitted work, and serves on the board of Pharos Global Health Advisors. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
曹成群
江苏省南通市如皋市卫健委医政科。东南大学公共卫生硕士，如皋市卫健委工作人员，近年来在省级期刊，核心期刊发表论文数篇。（更新时间：2021/8/13）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

译者介绍

doi: 10.21037/jphe-20-79
Cite this article as: Naidoo M, Naidu P, Shrime MG, Chu KM. Humanitarian surgical care delivery: lessons for global surgical systems strengthening. J Public Health Emerg 2020;4:22.

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