全球外科领域中的性别平等:实现2030年目标的女权运动
引言
全球范围内女性医生人数的不断增加,为许多医疗领域增添劳动力和实现文化多样化创造了前所未有的机会[1-4]。最终,这将使患者得到更好的治疗并带来很多其他的积极效果[5,6]。
然而,一直由顺性别男性构建和主导的外科领域,对于其他性别认知群体在该领域的事业发展来说都是充满重重困难的。由英国研究人员Hirayama和Fernando发表的一份系统性综述中发现,顺性别妇女在外科领域遇到的阻碍可分为几种模式:①组织结构,包括顺性别男子持续占据主导地位,而顺性别女性缺乏晋升或提升自己的机会;②工作与家庭冲突,其中包括女性承担过多家务的情况;怀孕和成为母亲;③个人、家庭时间和事业之间的权衡[7]。研究表明,某些促成因素可以极大地改善顺性别妇女的工作环境和职业道路,包括弹性工作制、兼职和改进的产假政策、提供托儿设施,特别是有社会资本能够让她们获得群体的支持和人际网络[7]。
了解世界各地性少数群体的状况及其与外科学(包括麻醉和产科)的关系至关重要。全球外科学是一项不断扩大的运动,已扩散到世界各大洲。为了实现2030年议程的目标,即为需要的人提供安全及时的外科手术、麻醉和产科治疗,追求性别平等至关重要。
“性别”是包容性的
必须指出的是,虽然“性别平等”一词经常被认为是与顺性别女性 有关的短语,但这一概念也包括跨性别群体中的个人,包括二元变性男子和妇女,以及二元性别之外的其他性别身份,其中包括非二元性别者、无性别者、流性别者和性别酷儿。这些人属于“性少数群体”这一宽泛类别,以表明他们的性别认同与人口中假定的大多数人不同。性别不同于生物性别,因为性别是一种受文化、人口学观念和内在自我意识影响的社会认同,在其所处环境的社会背景中相互作用[8]。从本质上讲,性别平等运动的目标不仅是为顺性别女性,而且也为在二元性别模式中没有明确定义的所有性少数群体创造平等。
外科医护团队中的性别多样性和公平性不仅是一个正义问题,而且对每个人都有益,因为它们创造了更好的工作环境和政策,改善了患者的护理水平。例如,具有某种性别特征的医护人员可能具有独特的能力,来针对性地治疗或教育他们的同事治疗患有性别焦虑症或相关问题的患者,并为社会工作、咨询和教育、激素疗法或外科手术做出贡献。
为什么外科、麻醉和产科领域需要顺性别女性和性少数群体
柳叶刀委员会在全球外科领域的报告中提到,全世界有50亿人在必要时得不到安全、及时和可负担的的手术治疗[9]。此外,中低收入国家每年还需要1.43亿台额外的外科手术治疗,以挽救患者生命和防止残疾。
对于那些参与全球卫生计划的人,我们的任务是以这些统计数据作为起点,来指导研究、政策和宣传工作,同时铭记在2030年要达到能够向全球所有居民提供最低标准的外科护理,其中的一个核心指标是确保所有国家每100000人中至少有20名外科、麻醉和产科医护人员(以上三种医学类别后文简称SAO)。
目前,全世界在这些指标方面还远远落后,更令人担忧的是,SAO的数量在各大洲的分布极不均匀。世界上只有12%的外科医护人员在非洲和东南亚执业[9]。笔者指出,要实现SAO的目标,目前从2015年开始,全球外科医护人员数量需要至少翻一番。
幸运的是,每个国家都有尚未开发的巨大潜力来增加劳动力以实现这些崇高的目标:顺性别妇女和性少数群体。在许多国家,顺性别男子在SAO医护人员中占绝大多数,但仅仅加快这些人的培训或创造更多的实习岗位并不能彻底解决这个问题。
顺性别妇女和性少数群体是一个多样化、有技能和受过教育的群体,她们能够而且应该得到资质培训,这种培训不仅要优质,而且要尊重她们的特定背景。她们可以为SAO的工作做出宝贵的贡献,最为重要的是,在为世界上所有人提供外科治疗的斗争中,她们是额外的援手。
除了促进顺性别女性和性少数群体进入SAO领域这一实际原因之外,以上行动作为可持续发展目标和2030年议程的组成部分,同样也属于我们的职责之一[10]。作为世界公民和可持续发展目标的利益攸关方,我们重申,第5项可持续发展目标支持世界范围的性别平等。这项任务涉及贫穷和人权问题,以及赋予所有妇女相应的权力。
男女薪酬差距
顺性别女性和性少数群体的工资差别和低收入风险,自她们加入劳动力队伍以来一直是一种不平等的长期负担。这种同工不同酬的现象在所有文化、大洲和外科专业中都很普遍[11-17]。
美国一项耳鼻喉科专家的研究发现,即使在控制练习的类型和实习期结束后的几年内,女性的收入比男性同事少15%~20%[12]。美国另一项对普通外科医生进行的调查,对在一个大型科研机构实施结构化薪酬方案前后的性别薪酬差异进行了评估[13],即使在该计划实施后,男女工资仍存在巨大差距。
美国以外的类似研究也反映了这些发现。日本的一项研究表明,男性外科医生即使根据其年龄、婚姻状况、子女数、目前的职位和工作时间等因素来调整工资,也比女性外科医生挣的钱要多[14]。事实上,这项研究表明,男性婚后的收入比大多数女性高,后者婚后收入较少。Saurabh和他的同事在印度进行的另一项研究发现,超过一半的男性眼科医生每月要比女性医生多挣10万卢比(约合1336.9美元)。
大量研究表明了这种薪酬差距,然而,大多数的相关研究都是在高收入国家进行的。我们需要开展大量的工作来充分调查基于性别的薪酬差距和薪金,以便将公平的政策和文化变革能够被尽快推出。各部门需要采用透明的薪酬方案,不仅以工作小时数为基础,更要以业绩为依据。
人才的流失
许多研究引用了基于性别的差异,这些差异与职业发展、晋升途径和学术支持有关[16-20]。例如,在许多情况下,男性更可能担任教授和副教授的职位,而不是助理教授。
由Dresler等人完成的对美国心胸外科医生的一项研究发现,女性员工中13.6%的人为正教授,而男性中正教授的比例(27%)则高出一倍多[17]。对美国外科医生学会成员进行的另一项调查发现,在高级外科医生中,43%的妇女担任过医院主管,而男性为73%,在担任科主任的情况也是如此。在这项研究中,女性外科医生不太相信她们的男同事会给她们同等的职业晋升机会[19]。一项类似的调查发现,在近1500名在职的大学眼科医生中,女性担任高级学术职务的比例一直偏低[19]。
对于进入外科领域的顺性别女性和性少数群体而言,她们所在的部门往往存在结构不当的问题,加之晋升机会不平等、公开和潜在的歧视、微歧视行为以及导致沉重育儿和家务负担的社会规范,这些问题则可能导致这些群体的事业发展和晋升受阻。相应地,业务导师制度和学术支持对解决这一问题至关重要,但我们也需要积极建立晋升途径,并积极为性少数群体在SAO领域中建立晋升途径和新的学术培训机会。这将使这些在从前被埋没的新思潮,为我们下一代的医护人员能够接受提供更好的研究和教育作出贡献。
产假政策缺失造成的阻碍
在外科住院医师规培期间和职业生涯的早期,公平且足够的产假政策对所有性别的外科医生都是至关重要的。在许多人的一生中,这正是他们建立家庭并开始拥有亲生、寄养或收养子女的时间段。鉴于怀孕的漫长过程和对女性身体和心理健康的负担,亲生母亲尤其脆弱。然而,我们应该考虑到其他所有类型的父母,包括所有性别、性别认同和性取向的人都需要时间和制度为基础来建立他们的家庭,花时间陪伴和供养出现在他们生活中的新的小生命。
在没有相关政策支持的情况下,如果事业与家庭生活之间无法调和,许多高素质的规培者可能会放弃追求自己的外科事业。而可能更坏的情况是,许多人在尝试要孩子的同时可能仍然在进行他们外科医生的规培,如果没有适当的保护政策,他们很容易在父母和规培医生两个角色中被搞得精疲力尽,承受过大的压力、焦虑,从而增加患精神疾病的风险或选择转行。
在新西兰和澳大利亚进行的题为女权主义的定性研究中,Liang等人采访了曾经是外科医生但决定转行的女性[21]。虽然有许多影响因素,例如心理健康状况不佳、缺乏与专业机构的女性外科医生部门的互动和其他支持、害怕受到影响以及缺乏独立和具体支持的途径,但许多人都提到了在怀孕和分娩期间受到歧视和缺乏外科培训项目的支持的问题[21]。
不幸的是,在美国或其他地方都很少有支持孕妇或新父母的政策,即使在有正式产假政策的机构中,往往文化和业绩的压力会使得父母,特别是母亲,很难去享受到这些政策所带来的便利。
一项里程碑式的研究于2018年由Rangel及其同事完成,该项研究是关于美国外科医生规培期间怀孕的问题,作者调查了全国各地347名女性外科医生,发现85.6%的女性在分娩前的工作时间并没有改变,63.6%的受访者担心她们的工作时间对她们未出生孩子的健康产生不利影响[22]。关于产假,78.4%的妇女拥有6周或更少的产假[22]。
同时,2019年进行的一项关于美国骨科外科住院医师的调查研究发现,几乎50%的住院医师都因自己正在担任住院医师而推迟生育[23]。更令人担忧的是,59.5%的人提到自己在担任住院医师期间遭到了来自共同住院医生对于女性生孩子的偏见,49.5%的人报告说,主治医生也有同样的偏见[23]。
目前只有少数研究涉及规培期间的陪产假[24,25],虽然只是传闻,但女性实际享受的产假往往比表面上提供的要少。此外,在低收入和中等收入国家中存在巨大的知识差距,随着更多不同性别的人加入所有国家的外科工作队伍,她们有着不同的生理和社会心理需求,我们应仔细调查她们是否享有产假。有了这些数据,我们就能以此为依据去制定积极的政策措施,来与所有性别的外科医生的生育需要相适应。
导师制
尽管有效的导师制的意义早已被大家所认可,其隐秘性也不断被报道,但我们仍有许多工作需要做。一项强调美国外科部门的导师制项目的研究报告称,研究中包括的33%的项目不存在导师与学生的关系[26]。报道中低收入国家外科导师制现状的文献很少,需要更多的研究来确定需求,帮助提高工作上的导师制度的质量。
美国的一项调查询问了160名医学生关于从事外科的女性的同性别导师制,结果发现,女性很可能认为同性别的导师制有好的影响[27]。Wolfert等人对欧洲女性神经外科医生所做的另一项研究报告称,58%的女性神经外科医生认识到同性别导师的重要性,76%的人缺少同性别导师的指导[28]。
社交媒体在外科医生的社交圈子中越来越受欢迎。它在全球范围内成为导师和学生之间的连接渠道,特别是在女性外科医师数量极少的亚专业领域。美国的一项在线调查显示,与其他医学专业的女性相比,外科系的女学生更偏好于使用社交媒体来和女性导师进行联系[29-31]。
此外,许多组织一直在倡导性别平等,并积极为顺性别女性和性别少数群体提供支持和指导。女性外科医生协会(AWS)由Patricia Numann博士于1981年成立,一直为来自40个国家的近3000名包括所有性别在内的会员提供持续的支持。多年来,AWS已经成功地实现了许多杰出的倡议,包括AWSF/Ethicon奖学金、AWS辅导项目和AWS少数族裔(URM)指导计划[32]。
非洲进行的一项绝佳举措是组建非洲女性外科协会(WiSA),该协会成立于2015年,其目标是通过导师计划和设立许多基金,如Faith Muchemwa遗产基金、Shield Maiden奖以及通过与爱尔兰皇家外科医生学院(RCSI)和AWS合作提供的旅行基金,来提升和支持中东部和非洲南部的外科女医生的工作[33]。WiSA得到了东非、中非和南部非洲外科医生学院(COSECSA)的认可,并作为该学院的一个分支机构运作,该学院已经在撒哈拉以南地区的14个国家提供外科培训。
另一个例子是全球外科性别平等倡议(Gender Equity Initiative in Global Surgery ,GEIGS),这是一个在2019年与哈佛医学院的全球外科和社会变革(Partnership with the Global Surgery and Social Change ,PGSSC)中合作建立的倡议,旨在倡导性别平等,并通过研究和指导网络支持SAO领域的顺性别妇女和性别少数群体。代表超过55个国家的325名学生、受训者和外科医生参与了该倡议,全球已有129名学生通过该途径匹配到了自己的导师[34,35]。
未来的方向
尽管多年来在减少外科领域内基于性别的障碍的工作上取得了重大进展,但性别差距的问题依然存在。最近,一项关于外科、麻醉科和产科中基于性别的系统性不平等的全球文献的大范围综述中指出,中低收入国家的背景下,与性别差异相关的认知差距还很大[36]。然而,中低收入国家对性别平等的看法对全球外科领域工作的讨论却至关重要。Inam等人最近的一项研究显示,在巴基斯坦的文化背景下,女性外科医生经历了独特的挑战和障碍[37]。另一项研究提出了医学生对全球外科职业的看法,包括来自中低收入国家的学生的观点[38]。更多由中低收入国家的研究人员进行和撰写的此类研究结果需要得到支持和发表。
另一个与中低收入国家和高收入国家相关的研究空白是关于性别−种族交叉性的话题[39]。被认定为黑人、原住民和有色人种(BIPOC)的学生、规培医生和外科医生,以及顺性别女性或性少数群体,由于结构性的种族主义和性别不公正,受到了多种形式的不平等待遇。然而,关于BIPOC个体在追求外科事业时遇到的基于性别的障碍的研究却极为稀少。外科领域中基于性别和种族的不公正的双重影响,必须通过科学研究,通过在性别平等运动中收集BIPOC外科医生和研究者的观点来实现。
目前,围绕外科手术中的性别平等的讨论和宣传主要停留在性别二元论上。变性者、非二元性别者、无性别者、流性别者或其他性别认同者在外科领域的代表人数极少,以至于文献中找不到关于这些群体的统计数据。要想实现真正的性别平等,就必须做出全方位的努力,招募和留住所有少数性别的人进入外科。它还需要更多的性别包容的研究,不仅关注顺性别的妇女,而且阐明性少数群体的经验。促进使用性别包容的语言是一个起点。最终,医疗机构和学术界需要从传统的男−女二元框架中转移出来,转而实施更加具有性别包容性的医疗实践和研究。
结论
为了让所有有需要的人都能平等地获得安全、可负担和及时的外科护理,扩大全球外科医生队伍的规模至关重要。要做到这一点,我们需要确保为那些目前在外科领域代表人数不足的人提供一个更加公平和包容的环境。这就需要我们破除外科医疗机构中长期存在的痼疾,这些机构固有的主导文化偏向于顺性别男性,助长了对所有其他性别的歧视。我们为实现外科手术中的性别平等和公正性所做的系统努力也将改善对患者的护理:一支全副武装的,反映我们社会的异质性病人群体的全球外科医生队伍,将为这些病人的需求而服务。
全球卫生和全球外科运动的核心原则是公平和正义。作为全球公民和全球健康的管理者,我们都有责任去促进外科领域的性别平等,这是一个充满正义的目标,也是提升全球外科医疗可及性的一种合理和必要的方式。
Acknowledgments
Funding: None.
Footnote
Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Dominique Vervoort) for the series “Global Surgery” published in Journal of Public Health and Emergency. The article has undergone external peer review.
Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form, available at http://dx.doi.org/10.21037/jphe-20-86. The series “Global Surgery” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The authors have no other conflicts of interest to declare.
Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.
Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.
References
- Shankar P, Singh K, Singh S. Possible impact of increase in female medical student admissions in Nepal: Findings from a qualitative study among medical undergraduates. Australas Med J 2012;5:184-93. [Crossref] [PubMed]
- More women than men are enrolled in medical school. AAMC. [cited 2020 Jun 17]. Available online: https://www.aamc.org/news-insights/more-women-men-are-enrolled-medical-school
- Burton KR, Wong IK. A force to contend with: The gender gap closes in Canadian medical schools. CMAJ 2004;170:1385-6. [Crossref] [PubMed]
- Chenot JF. Undergraduate medical education in Germany. Ger Med Sci 2009;7:Doc02. [PubMed]
- Wallis CJ, Ravi B, Coburn N, et al. Comparison of postoperative outcomes among patients treated by male and female surgeons: a population based matched cohort study. BMJ 2017;359:j4366. [Crossref] [PubMed]
- Tsugawa Y, Jena AB, Figueroa JF, et al. Comparison of Hospital Mortality and Readmission Rates for Medicare Patients Treated by Male vs Female Physicians. JAMA Intern Med 2017;177:206. [Crossref] [PubMed]
- Hirayama M, Fernando S. Organisational barriers to and facilitators for female surgeons’ career progression: a systematic review. J R Soc Med 2018;111:324-34. [Crossref] [PubMed]
- Atkinson SR, Russell D. Gender dysphoria. Aust Fam Physician 2015;44:792-6. [PubMed]
- Meara JG, Leather AJM, Hagander L, et al. Global Surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development. Lancet 2015;386:569-624. [Crossref] [PubMed]
- Achieve gender equality and empower all women and girls. [cited 2020 Jun 17]. Available online: https://sustainabledevelopment.un.org/sdg5
- Baird M, Daugherty L, Kumar KB, et al. Regional and Gender Differences and Trends in the Anesthesiologist Workforce. Anesthesiology 2015;123:997-1012. [Crossref] [PubMed]
- Grandis JR, Gooding WE, Zamboni BA, et al. The gender gap in a surgical subspecialty: analysis of career and lifestyle factors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:695-702. [Crossref] [PubMed]
- Morris M, Chen H, Heslin MJ, et al. A Structured Compensation Plan Improves But Does Not Erase the Sex Pay Gap in Surgery. Ann Surg 2018;268:442-8. [Crossref] [PubMed]
- Okoshi K, Nomura K, Taka F, et al. Suturing the gender gap: Income, marriage, and parenthood among Japanese Surgeons. Surgery 2016;159:1249-59. [Crossref] [PubMed]
- Kelly RW, Pereles SA. Gender influences on earnings of obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol 1995;86:112-8. [Crossref] [PubMed]
- Saurabh K, Sarkar K, Roy R, et al. Personal and practice profile of male and female ophthalmologists in India. Indian J Ophthalmol 2015;63:482-6. [Crossref] [PubMed]
- Dresler CM, Padgett DL, Mackinnon SE, et al. Experiences of Women in Cardiothoracic Surgery: A Gender Comparison. Arch Surg 1996;131:1128-34. [Crossref] [PubMed]
- Dermody SM, Litvack JR, Randall JA, et al. Compensation of Otolaryngologists in the Veterans Health Administration: Is There a Gender Gap? Laryngoscope 2019;129:113-8. [Crossref] [PubMed]
- Schroen AT, Brownstein MR, Sheldon GF. Comparison of private versus academic practice for general surgeons: a guide for medical students and residents. J Am Coll Surg 2003;197:1000-11. [Crossref] [PubMed]
- Lopez SA, Svider PF, Misra P, et al. Gender differences in promotion and scholarly impact: an analysis of 1460 academic ophthalmologists. J Surg Educ 2014;71:851-9. [Crossref] [PubMed]
- Liang R, Dornan T, Nestel D. Why do women leave surgical training? A qualitative and feminist study. Lancet 2019;393:541-9. [Crossref] [PubMed]
- Rangel EL, Smink DS, Castillo-Angeles M, et al. Pregnancy and Motherhood During Surgical Training. JAMA Surg 2018;153:644-52. [Crossref] [PubMed]
- Mulcahey MK, Nemeth C, Trojan JD, et al. The Perception of Pregnancy and Parenthood Among Female Orthopaedic Surgery Residents. J Am Acad Orthop Surg 2019;27:527-32. [Crossref] [PubMed]
- Altieri MS, Salles A, Bevilacqua LA, et al. Perceptions of Surgery Residents About Parental Leave During Training. JAMA Surg 2019;154:952-8. [Crossref] [PubMed]
- Itum DS, Oltmann SC, Choti MA, et al. Access to Paid Parental Leave for Academic Surgeons. J Surg Res 2019;233:144-8. [Crossref] [PubMed]
- Kibbe MR, Pellegrini CA, Townsend CM, et al. Characterization of Mentorship Programs in Departments of Surgery in the United States. JAMA Surg 2016;151:900-6. [Crossref] [PubMed]
- Faucett EA, McCrary HC, Milinic T, et al. The role of same-sex mentorship and organizational support in encouraging women to pursue surgery. Am J Surg 2017;214:640-4. [Crossref] [PubMed]
- Wolfert C, Rohde V, Mielke D, et al. Female Neurosurgeons in Europe-On a Prevailing Glass Ceiling. World Neurosurg 2019;129:460-6. [Crossref] [PubMed]
- Corsini EM, Boeck M, Hughes KA, et al. Global impact of social media on women in surgery. Am Surg 2020;86:152-7. [Crossref] [PubMed]
- Luc JGY, Stamp NL, Antonoff MB. Social Media as a Means of Networking and Mentorship: Role for Women in Cardiothoracic Surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2018;30:487-95. [Crossref] [PubMed]
- Luc JGY, Stamp NL, Antonoff MB. Social media in the mentorship and networking of physicians: Important role for women in surgical specialties. Am J Surg 2018;215:752-60. [Crossref] [PubMed]
- Association of Women Surgeons. [cited 2020 Jul 31]. Available online: https://www.womensurgeons.org/
- Women in Surgery Africa. [cited 2020 Jul 31]. Available online: http://www.womeninsurgeryafrica.org/
- Gender Equity Initiative in Global Surgery. Gender Equity Initiative in Global Surgery. [cited 2020 Jul 31]. Available online: https://genderequitysurgery.wordpress.com/
- Kim EE, Velin L, Mazhiqi A, et al. Letter to the Editor: Cultural Barriers for Women in Surgery: How Thick is the Glass Ceiling? An Analysis from a Low-/Middle-Income Country. World J Surg 2020;44:3186-7.
- Moeller E, Velin L, Vervoort D, et al. Poster Presentation: Gender-based systemic inequity in surgery, anesthesia, and obstetrics worldwide: a scoping review. In: Global Surgery Student Alliance 4th Annual National Conference. Salt Lake City, Utah; 2020.
- Inam H, Janjua M, Martins RS, et al. Cultural Barriers for Women in Surgery: How Thick is the Glass Ceiling? An Analysis from a Low Middle-Income Country. World J Surg 2020;44:2870-8. [Crossref] [PubMed]
- Marks IH, Diaz A, Keem M, et al. Barriers to Women Entering Surgical Careers: A Global Study into Medical Student Perceptions. World J Surg 2020;44:37-44. [Crossref] [PubMed]
- Diversity in Medicine: Facts and Figures 2019. AAMC. [cited 2020 Jul 31]. Available online: https://www.aamc.org/data-reports/workforce/report/diversity-medicine-facts-and-figures-2019
杨鸿麟
管理学硕士,四川大学华西第二医院运营管理部助理,研究方向为医院管理、卫生应急管理和卫生信息风险沟通,毕业于首都医科大学社会医学与卫生事业管理专业,以第一作者的身份发表SCI论文1篇,中文核心期刊论文3篇。(更新时间:2021/9/7)
(本译文仅供学术交流,实际内容请以英文原文为准。)
Cite this article as: Corley J, Al Shehhi N, Kim EE. Gender equity in global surgery: the feminist mission to achieve the 2030 goals. J Public Health Emerg 2020;4:21.