Building global surgical workforce capacity through academic partnerships
Review Article

通过学术伙伴关系建立全球外科从业人员能力

Zineb Bentounsi1, Anisa Nazir2,3

1Nuffield Department of Orthopaedics, Rheumatology and Musculoskeletal Sciences (NDORMS), University of Oxford, Oxford, UK; 2Royal College of Surgeons in Ireland, Dublin, Ireland; 3Graduate Certificate in Global Surgical Care Program, Branch of International Surgery, University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada

Contributions: (I) Conception and design: All authors; (II) Administrative support: All authors; (III) Provision of study materials or patients: All authors; (IV) Collection and assembly of data: All authors; (V) Data analysis and interpretation: All authors; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Zineb Bentounsi. NDORMS, Botnar Center, Old Road, Oxford, OX3 7LD, UK. Email: zbent258@gmail.com.

摘要: 在世界日益增长的人口中，近50亿人无法获得安全、方便和公平的外科护理，它导致数百万人因常见疾病的外科手术治疗残疾或死亡。外科手术从业人员的严重短缺，以及对比农村，城市提供者的分配不平等，是许多社区面临的挑战。高收入国家和中低收入国家机构之间的全球外科学术伙伴关系在发展外科劳动能力方面发挥了至关重要的作用，高收入国家的学生和学员也越来越有兴趣参加国际培训。然而，并非所有的伙伴关系都是平等的，有时会引起严重的道德问题。各方提出了各种建议，以确定和建立公平、可持续和合乎道德的合作，重点关注中低收入国家机构和受训人员的事项。在本文中，我们回顾了现有的一些学术伙伴关系和其他培训模式，这些模式为来自高收入和中低收入国家的外科实习生之间的相互学习提供了可持续和可获得的教育和资源。高收入和低收入机构迫切需要共同努力，建立公平和合乎道德的伙伴关系，并建立一支为所有人提供安全方便的手术队伍。

关键词：学术伙伴关系；全球外科；医德；外科教育；发展中国家

Received: 13 August 2020; Accepted: 31 August 2020; Published: 25 September 2020.

doi: 10.21037/jphe-20-88

背景

2015年，《柳叶刀》全球外科委员会将中低收入国家(LMICs)劳动力的可持续学术合作和外科培训列为优先事项，以解决造成全球三分之一疾病负担的手术机会不公平问题[1]。传统上，学术伙伴关系涉及高收入国家(HICs)机构之间的国际合作，导致旨在建设外科手术能力的“外科手术任务”，使当地人口处于不利地位，尽管这是出于好意，但仍有可能被不道德地利用。然而，基于共同利益的可持续合作的例子是存在的，并且是未来项目的模式。迫切需要可持续性的合乎道德的学术伙伴关系，为更广泛的劳动力提供教育，为当地和来访的受训人员设计相关课程，并将主要学术利益攸关方中心从高收入国家改为低收入国家。鉴于当前大流行病期间劳动力的急剧变化及其带来的挑战，必须以可持续的公平的方式开展合作，同时铭记高收入国家和低收入国家的受训者和学术机构的互利性。

支持外科研究生项目的学术合作

许多学术伙伴关系旨在增加内陆医学中心的外科医生人数，例如东非、中非和南部非洲外科医生学院与爱尔兰皇家外科医生学院(RCSI)之间的合作。COSECSA成立于1999年，是一个非营利机构，通过利用和分享各国培训资源和机会，在东非、中非和南部非洲提供外科培训。它提供国际认可的骨科、儿科骨科、耳鼻喉科、泌尿外科、儿外科、神经外科、心胸外科、整形外科和普通外科手术资格[2]。自2008年以来，RCSI与该委员会合作，帮助重写课程，开发第一个标准化临床考试(OSCE)，为会员资格和奖学金组织考试，开发一个电子学习平台[3]。高收入国家的专业机构与低中等收入国家的专业机构之间的这种合作是在东非、中非和南非洲培训和保留外科从业人员的关键，85.1%的外科毕业生留在他们培训的国家，88.3%留在该地区[4]。学术伙伴关系应设计基于当地的培训计划，以减轻人才流失的风险，并为受训者提供负担得起的外科教育。

外科作为卫生能力建设项目人力资源的一部分

手术是团队活动，单靠外科医生无法操作，他们需要许多医学专家的帮助，包括麻醉医生和护士。只关注外科医生的培训项目可能会造成外科医生和手术团队其他成员之间的能力不匹配，从而限制培训对手术能力和患者护理的影响。旨在改善整体从业人员培训的学术合作更有可能对患者护理产生重大影响，同时加强医疗保健系统。例如，卢旺达卫生人力资源方案(HRH方案)是卢旺达政府在2012年至2019年期间领导的一个方案，旨在培养一支多样化的队伍[5]。

HRH方案是低收入国家卢旺达政府和高收入国家美国的22个学术机构的合作。由于这一合作，包括普通外科、妇产科、神经外科、整形外科和麻醉学在内的几个专业的研究生课程得以启动或加强。除此之外，还建立了几个护士资格，包括专门从事围手术期护理的护理科学硕士。该方案的可持续性在于招聘最好的卢旺达学生在毕业后担任教员，以逐步取代客座教员。

支持团队任务转移的学术伙伴关系

其他合作已经决定支持另一部分外科从业人员。在医生严重短缺的背景下，将任务委托给不太专业的卫生工作者的过程已经在几个低收入国家外科护理中实施。因此，麻醉可以由非麻醉医师提供，手术可以由非临床医生（NPC）进行[6]。外科手术中的任务转移在学术文献中引起了很多争论。一些作者对这种做法的安全性表示担忧，而另一些作者则认为有机会填补人力资源缺口并减少患者的等待时间[7,8]。虽然任务转移是作为一种临时解决方案而开始的，但许多国家几十年来一直在使用NPC，因此，任务转移往往监管不力，培训不规范[10]。此外，初级专业人员在接受初步培训后，很少有机会继续学习，因此，一些学术伙伴关系决定将重点放在改进NPC的培训上。其中之一是SURG−非洲，这是由生境联盟的三所大学与马拉维、赞比亚和坦桑尼亚的三个机构组成的学术合作。SURG−非洲的目标是为NPAP、NPC和在地区医院提供手术的护士配备导师，这些导师是在中心医院工作的外科医生，他们将患者转诊到中心医院[11]。导师定期访问地区医院，并提供在职培训。这一辅导方案的地方性确保了它针对外科从业人员的具体情况和需求。此外，指导三名干部(即NPAP、NPC和护士)加强了团队合作，促进了任务分担，并提高了地区医院的整体手术能力。生境联盟的三个合作伙伴与卫生部管理该项目的理念是，如果理念被证明成功，在HIC合作伙伴离开后，卫生部将扩大和维持这一监督模式。与训练有素的专家提供的患者护理相比，基于团队的集体投入和分担责任的方法产生了相似的患者结果[12]，它改善了护理的可及性，因为它利用了现有的人力资源，并为生境联盟的伙伴提供了通过教育和培训参与全球外科手术项目的机会。

学术伙伴关系的挑战

根据当地需求设计课程

教育和培训学术伙伴关系的主要挑战是确定课程。通常，高收入国家的合作伙伴怀着良好的意愿，希望与低收入国家的合作伙伴分享前卫或顶尖的外科技术。腹腔镜手术就是一个典型的例子，虽然腹腔镜手术在大多数高收入国家中很常见，但在撒哈拉以南非洲地区仍然很少实施。尽管如此，缺乏训练有素的人员而不是资金，是腹腔镜在低收入国家应用的最大挑战[13,14]。有证据表明，在低资源环境中，微创技术是有益的，那里通常卫生条件差，医院床位少，出血和手术部位感染等术后并发症的发生率较高[13]。

为了在卫生人力短缺的情况下满足人们的需求，重症医学科的外科医生需要快速、安全地进行大量手术，减少并发症和住院时间。根据卫生系统和患者群体的要求，外科教育课程可以为每个环境量身定制。它还可以包括微创技术，如在可行的地方引入腹腔镜手术。外科课程可能需要低成本、标准化的培训项目和创新设备，高收入国家合作伙伴可以帮助开发。它将为源自线性矩阵不等式的发明和线性矩阵不等式打开新的大门，并为学术伙伴关系提供分享这些想法的机会。低收入国家合作伙伴最清楚地知道他们需要提高哪些技能，以及他们希望从谁那里获得这些技能。

建立道德的学术伙伴关系

通常学术伙伴关系是由HIC合作伙伴资助的，这就造成了有利于他们的权力不平衡。为了减轻这种不平衡，在设计合作关系时必须遵循道德原则。美国外科协会全球外科学术工作组[15]提出了六项伦理原则:

  • 当地优先：当地外科医生和患者的需求应该优先；
  • 资源：合作不应破坏现有方案的稳定性；
  • 临床护理：门诊和当地外科医生为并发症的处理设计一个计划和长期随访；
  • 能力建设：尽量减少人才外流的风险，避免强调昂贵的技术，根据中低收入国家社区的需要定制培训，优先考虑当地外科医生，而不是来访的外科医生；
  • 研究：应是协作性的，遵守公平的作者规则；
  • 一般：来访的外科医生应遵守与在家时相同的临床护理、教育和研究标准。

基于高收入国家的学术伙伴关系

另一方面，许多高收入国家机构也为居民开发了学术全球外科培训途径和选修课，也称为“国际卫生选修课”(IHE)，以回应对全球外科的高度兴趣。高收入国家的受训者可以感受到好处，因为在住院医师培训期间参与全球外科轮转可能与高收入国家临床实践中对服务不足人群的护理增加相关，这可能是由于受训者的积极性高，也可能是由于在服务不足的人群中工作[16]。然而，高收入国家和低收入国家提供外科培训、研究和全球外科教育的项目之间的学术伙伴关系也往往不成比例，鼓励“先进先出队列”，这通常是由于稀缺的经济和学术资源以及缺乏结构化的全球外科课程。针对高收入国家住院医师的全球外科培训课程不仅需要关注临床专业知识，还需要人际交往技能，包括沟通、领导力、教学、道德和健康宣传，重视得不到充分服务的人口的需求[17]。该计划还需要优先考虑低收入国家学员的学习目标，因为当外国学员到来时，他们处于劣势。例如布里格姆妇女医院普通外科的全球健康公平住院医师计划是值得称赞的，因为该计划强调导师指导、公平的研究方法以及对改善外科护理提供的长期纵向伙伴关系的承诺[18]。

其他学术性的全球外科项目，如英国哥伦比亚大学全球外科硕士项目和哈佛大学全球外科和社会变革项目，为来自世界各地的外科实习生提供教育，重点是资源缺乏环境下卫生系统发展和项目规划的应用学习[19,20]。这些项目同时满足了高收入国家和低收入国家的受训者，因为重点是加强系统和促进研究。然而，资金和旅行对于学习线性矩阵不等式的学员来说是一个实际的障碍，尤其是在个人项目中。此外，当前的全球卫生危机凸显了全球伙伴关系的机遇和世界各地卫生保健系统的相互依存性[21]。随着新冠肺炎大流行期间，面对现场教育带来的挑战，像英国哥伦比亚大学全球外科护理硕士这样的项目已经走在了前列，利用虚拟平台向受训者提供相关且可获得的教育。同样，为高收入国家受训者制作的外科课程和低成本模拟也可以与低收入国家分享，反之亦然。

走向新的全球外科培训中心

不过，从根本上说，全球外科教育和研究的中心应该从高收入国家的组织和机构转变为低收入国家。以中低收入国家为基础的全球外科项目和机构应该为高收入国家的“访问”和当地受训者试行全球外科教育和研究。中低收入国家的外科培训机构需要得到授权，如COSECSA，不仅在财政上，而且在创新、研究和指导方面。可持续性的合作可以确保受训者获得高质量和可获得的教育，从而在急需熟练外科从业人员的地方建立劳动力。为此，需要明确传达目标和期望，进行双向指导，并重新定义高收入国家学员和机构的学术和职业优先事项[22,23]。例如，可以采取的形式是：由国际医学中心的学术外科医生对来自高收入国家机构的外科受训者进行指导，从而增加学术价值，为双边合作让路。

结论

高收入国家机构和低收入国家机构在全球外科领域的学术合作为外科实习生、组织以及他们所服务的资源欠缺的人群提供了独特的机会。基于道德原则的可持续和互利的学术伙伴关系允许共享创新，从而实现能力建设、改善卫生系统和获得安全的外科护理。未来的学术伙伴关系必须经过深思熟虑和合乎道德的设计，以培养新一代的全球外科领导者，但与此同时，也要建立和保留低收入国家的外科员工队伍。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Dominique Vervoort) for the series “Global Surgery” published in Journal of Public Health and Emergency. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: Both authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at: http://dx.doi.org/10.21037/jphe-20-88). The series “Global Surgery” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. ZB reports that she is a former employee of SURG-Africa. AN has no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: Both authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
李秀秀
宁波市妇女儿童医院，2018年毕业于华中科技大学同济医学院公共卫生专业。目前主要从事科教统计工作，研究方向为妊娠期糖尿病。参与课题若干项，参与公卫人翻译者联盟翻译过若干篇流行病学相关论文。（更新时间：2021/8/6）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/jphe-20-88
Cite this article as: Bentounsi Z, Nazir A. Building global surgical workforce capacity through academic partnerships. J Public Health Emerg 2020;4:20.

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